¿Por qué es la metformina el fármaco de referencia para la diabetes tipo 2?
El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 tiene como finalidad conseguir un control metabólico adecuado a causa de una resistencia insulínica. El objetivo a conseguir en estos pacientes es un porcentaje de hemoglobina glicosilada inferior al 6,5%, salvo que el paciente esté en una fase más avanzada y se opte por bajar del 7,5%.
El tratamiento se divide en varios escalones terapéuticos. Si nos encontramos en un porcentaje de hemoglobina glicosilada entre 6,5% y 8,5% empezaremos el tratamiento con metformina. Esto quiere decir que la metformina se encuentra en el primer escalón terapéutico.
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¿Qué es la metformina?
La metformina es una biguanida. Es un fármaco que aumenta la sensibilidad de la insulina endógena. Su mecanismo de acción aunque no es del todo conocido se cree que consiste en el incremento de la captación periférica de glucosa al hacer aumentar el número de receptores de insulina en los tejidos. Otras teorías consideran que adicionalmente la metformina reduce la absorción oral de los hidratos de carbono, que aumenta la captación de glucosa en el músculo y que reduce la gluconeogénesis hepática.
Normalmente un 5-20% de los pacientes que la toman sufren intolerancia gastrointestinal por lo que habría que valorar otras opciones como las sulfonilureas, glitazonas o glinidas siguiendo las indicaciones de las guías clínicas para diabetes mellitus tipo 2. Algunos criterios de exclusión contra su uso son:
- Antecedentes de acidosis láctica
- Insuficiencia renal
- Enfermedad hepática
- Alcoholismo
- Enfermedades cardiacas o respiratorias
¿Cómo hay que tomar la metformina?
En primera instancia hay que probar con las medidas dietéticas y de actividad física a ver si es posible reducir los niveles de glucemia. Sin embargo, si en un plazo de 3 meses con estos hábitos no hemos conseguido unos niveles de hemoglobina glicosilada por debajo de 6,5% (y tampoco superamos el 8,5%) habrá que empezar el tratamiento con metformina.
Para mejorar la adherencia al tratamiento y evitar efectos adversos se recomienda empezar progresivamente. El comienzo debería ser así en un paciente adulto:
- Iniciar con medio comprimido diario de 850-1000 mg.
- Aumentar a medio comprimido cada 12 horas al de 4-5 días.
- Si hay buena tolerancia ir subiendo en la misma medida hasta 850-1000 mg cada 12 horas.
La posología para diabetes mellitus tipo 2 con metformina variará en función de los niveles de glucemia del individuo pero si están estipuladas dosis máximas:
- Adulto: 1000 mg/8 horas
- Niño 10-18 años: 2000 mg/ 24 horas
- Niño <10 años: no se ha evaluado seguridad y eficacia
La metformina reduce de media el porcentaje de hemoglobina glicosilada un 1,5% y tiene una duración de acción de 3-4 horas.
¿Qué alternativas hay si el paciente no la tolera?
En los casos de intolerancia comentados se pueden barajar otras alternativas siguiendo la guía clinica para diabetes mellitus tipo 2. Dentro del primer escalón terapéutico el orden de las alternativas sería el siguiente:
- Sulfonilureas: glicazida, glimepirida, glibenclamida…
- Inhibidores de la DPP-4: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina…
- Metiglinidas: repaglinida y nateglinida
- Tiazolidindionas: pioglitazona
- Inhibidores de las disacaridasas: acarbosa y miglitol
- Insulina basal
En el resto de escalones terapéuticos para niveles de glucemia más elevados la metformina siempre se utiliza asociada a otros fármacos por lo que habría que evaluar cada caso particularmente.